Il setting che si sposta: una richiesta come un'altra?

Capita, nella pratica di molte colleghe e colleghi che un paziente chieda di cambiare setting a terapia già avviata, ad esempio da remoto alla presenza, o viceversa. A volte la richiesta arriva insieme a una spiegazione: un trasferimento, un cambio di orari di lavoro, una ragione che si può discutere e, se clinicamente sensata, accogliere. Altre volte la richiesta arriva da sola, senza che il paziente aggiunga altro, e il terapeuta si trova a non comprendere cosa ci sia dietro. Sul piano organizzativo, le due situazioni sono identiche. Sul piano clinico, probabilmente no, ed è proprio questa differenza a meritare uno sguardo più attento.

Cosa dice il modello dell'alleanza

Nel modello di Bordin, l'alleanza terapeutica si compone di tre elementi distinti: l'accordo sugli obiettivi, l'assegnazione dei compiti - ovvero i task, che includono le modalità concrete con cui il lavoro si svolge, e il legame affettivo (Bordin, 1979). Il setting rientra in questa componente task, ed è per definizione un elemento negoziato tra le parti, non imposto unilateralmente da nessuna delle due. Quando è clinicamente sostenibile, il cambio di setting può essere discusso e concordato senza rappresentare un problema, ma non è sempre così: per alcuni pazienti la modalità non è sempre intercambiabile. von Below e colleghi riportano che alcuni pazienti hanno vissuto la presenza fisica del terapeuta nella stessa stanza come necessaria per lavorare su trauma, dissociazione e relazioni di forte intensità (von Below et al., 2023) — condizioni in cui il setting non è una preferenza negoziabile ma un vincolo clinico da mantenere fermo. È quando la richiesta di cambiamento arriva fuori da questo processo di accordo, comunicata come una decisione già presa, senza una causa esterna dichiarata, che si apre lo spazio di ambiguità di cui parla questo articolo.

Il segnale che non si dichiara

È in quello spazio scoperto, quando il cambiamento non nasce da una negoziazione condivisa, che la richiesta può, in alcuni casi e non sempre, funzionare da segnale di rottura o quantomeno di frizione nell'alleanza. Eubanks, Muran e Safran (2018) distinguono le rotture di confrontazione, in cui il paziente esprime insoddisfazione in modo diretto, dalle rotture di ritiro, in cui il paziente si allontana dal lavoro terapeutico senza dichiararlo esplicitamente, per esempio modificando le condizioni pratiche dell'incontro (Eubanks, Muran, & Safran, 2018; Muran & Eubanks, 2021). Un'indicazione in questa direzione viene anche dai dati di von Below e colleghi: tra i pazienti intervistati, alcuni hanno raccontato di aver usato la distanza del setting remoto per evitare più facilmente vissuti dolorosi (von Below et al., 2023). Una richiesta di cambio setting priva di motivazione oggettiva può rientrare in questa stessa dinamica: un canale pratico che veicola qualcosa che non passa dal linguaggio esplicito.

La ricerca non permette scorciatoie

Chi cercasse conferma empirica di cosa significhi "in media" un cambio di setting troverebbe risultati che non si allineano. von Below e colleghi hanno intervistato undici pazienti a circa due anni dal passaggio forzato alla teleterapia imposto dalla pandemia COVID-19, esplorando sia la transizione verso il remoto sia il ritorno in presenza. Il quadro che emerge è quello di un processo percepito come "ostacolato": interventi più difficili da recepire, routine perse, conversazioni meno serie (von Below et al., 2023). I pazienti hanno descritto il terapeuta stesso come diverso a distanza, più informale, e il ritorno in presenza come un dover ricominciare da capo (von Below et al., 2023). Gli autori arrivano a leggere questi passaggi come vere e proprie violazioni del confine terapeutico, che richiedono una ridefinizione esplicita del setting piuttosto che un adattamento silenzioso (von Below et al., 2023). Farber e Ort, su un campione molto più ampio di oltre duemila pazienti trovano invece un lieve ma significativo aumento nella percezione di calore e cura del terapeuta dopo il passaggio alla teleterapia (Farber & Ort, 2024). Due studi sullo stesso tipo di evento, due direzioni opposte, del resto ogni percorso terapeutico è di per sé unico.

La posizione di non conoscenza

Vale la pena spiegare cosa si intende, in questo contesto, per posizione di non conoscenza, un concetto che nella letteratura psicoanalitica più recente ha un peso tecnico preciso. Non significa non avere ipotesi, né sospendere il proprio sapere clinico. Significa non offrire al paziente, come se fosse già acquisita, una spiegazione di ciò che gli sta succedendo prima di averla esplorata e verificata insieme a lui. In pratica: invece di interpretare, si tratta di chiedere, chiarire, lasciare che sia il paziente a portare il significato della propria richiesta (Colli, 2024). È una differenza sottile ma con conseguenze cliniche misurabili: la meta-analisi di Eubanks, Muran e Safran (2018) mostra che è la risoluzione delle rotture ad associarsi in modo moderato a esiti positivi, e può avvenire attraverso un’elaborazione in seduta di quanto sta avvenendo nel mondo interno e nello spazio della relazione terapeutica. In altre parole: non è la rottura in sé il problema, è il modo in cui viene attraversata. Lo stesso studio di von Below e colleghi (2023) arriva a una conclusione coerente con questo punto: i terapeuti dovrebbero negoziare attivamente con il paziente le transizioni di setting, e l'esplorazione stessa dell'esperienza del paziente rispetto al cambiamento può diventare un contributo terapeutico.

La domanda che conta

In circostanze come queste, prima di scegliere una risposta alla richiesta di cambio setting, può essere molto più terapeutico, e clinicamente interessante, esplorare cosa la muove, trattandola come argomento di lavoro piuttosto che come questione da risolvere a margine. Considerare il cambio di setting come parte del contratto terapeutico da rinegoziare insieme, e non come un dettaglio organizzativo da approvare o rifiutare, è precisamente il cuore del processo terapeutico. La domanda a volte è più interessante della risposta.